#

##

# إستمارة حالة طبية

| رقم الحالة: | التاريخ: | الفرع: |
معلومات شخصية | اسم المريض |  | اسم الأب: |  | العائلة: |  | اسم الأم: |
رقم جواز السفر: |  | تاريخ الميلاد: |  | مكان الميلاد: |  | الجنس: | ذكر: أنثي:
العنوان | في تركيا |  | رقم الهاتف |  |
في سوريا |  | رقم الهاتف |  |
معرف أو قريب | الاسم: |  | صلة القرابة: |  |
العنوان: |  | رقم الهاتف: |  |
معلومات عن الحالة | وصف مختصر للحالة : |
تاريخ حدوثها: |  | مكان حدوثها: |
إجراءات سابقة (مع ذكر الأماكن): | هذا سطر هذا سطر هذا سطر
الوضع الحالي: | هذا سطر هذا سطر هذا سطر
تفويض | أنا الموقع صاحب البيانات الموضحة في الاستمارة أفوض تجمع السلام السوري بإشراف الشيخ عدنان العرعور بمتابعة حالتي الطبية وإجراء اللازم وعليه أوقع" ...................................................................

# لإستعمال الإدارة الطبية

الأهمية | التاريخ: | طارئ مستعجل عادي أخري
الفرقة الطبية |
التوجيه الطبي |
الإيواء | لا نعم | المدة:
المرافقة: | لا نعم
| توقيع المدير الطبي: ......................................... | توقيع الفريق الطبي: .........................................
|  | توقيع محرر الإستمارة: .........................................