<!DOCTYPE html>
<html lang="ar">
    <head>
        <meta http-equiv="Content-Type" content="text/html; charset=utf-8" />
        <title>إستمارة حالة طبية</title>
        <link rel="stylesheet" type="text/css" href="<?= base_url() ?>global/print/css/style.css"/>

    </head>
    <body topmargin="5" marginheight="5">
        <div class="container">

       
                <div class="header">
                    <h1 class="logo" ><img src="<?= base_url() ?>global/print/images/1.png" width="980" height="170" style="margin:-16mm 0 0 0"/></h1>

                </div>

                <div class="datagrid" style="margin:-18mm 0 0 0  ; ">

                    <h1 class="orange-flat-button">إستمارة حالة طبية</h1>
                    <table width="100%" border="0" align="center" cellpadding="1" cellspacing="1" class="app">
                        <tr class="alt">
                            <td>&nbsp;</td>
                            <td colspan="4" style="width: 15%">رقم الحالة:&nbsp;&nbsp;&nbsp;<span class="input-lg"><?= $patient->pi_num; ?></span></td>
                            
                            <td colspan="4" style="width: 15%">التاريخ:&nbsp;&nbsp;&nbsp;<span class="input-lg"><?= date('Y-m-d', $patient->pi_date_reg); ?></span></td>
                            
                            <td colspan="4" style="width: 15%">الفرع:&nbsp;&nbsp;&nbsp;<span class="input-lg"><?= $patient->branch_name; ?></span></td>
                            <td style="width: 15%" colspan="1">&nbsp;</td>
                            <td style="width: 15%" colspan="2">&nbsp;</td>
                            <td style="width: 15%" colspan="1">&nbsp;</td>
                            <td style="width: 15%" colspan="1">&nbsp;</td>
                            
                        </tr>
                        <tr>
                            <th rowspan="2" valign="middle">معلومات شخصية</th>
                            <td colspan="4" style="width: 15%">اسم المريض:&nbsp;&nbsp;&nbsp;<span class="input-lg"><?= $patient->pi_name; ?></span></td>
                           
                            <td colspan="4" style="width: 15%">اسم الأب:&nbsp;&nbsp;&nbsp;<span class="input-lg"><?= $patient->pi_father; ?></span></td>
                            
                            <td colspan="4" style="width: 15%">العائلة:&nbsp;&nbsp;&nbsp;<span class="input-lg"><?= $patient->pi_family; ?></span></td>
                            
                            <td colspan="3" style="width: 15%">اسم الأم:&nbsp;&nbsp;&nbsp;<span class="input-lg"><?= $patient->pi_mother; ?></span></td>
                           
                        </tr>
                        <tr>
                            <td colspan="3" style="width: 15%">رقم جواز السفر:</td>
                            <td style="width: 15%"><span class="input-lg"><?= $patient->pi_passport; ?></span></td>
                            <td colspan="3" style="width: 15%">تاريخ الميلاد:</td>
                            <td style="width: 15%"><span class="input-lg"><?= date('Y-m-d', $patient->pi_borndate); ?></span></td>
                            <td colspan="3" style="width: 25%">مكان الميلاد:</td>
                            <td style="width: 15%"><span class="input-lg"><?= $patient->pi_bornplace; ?></span></td>
                            <td colspan="4" style="width: 15%">الجنس:&nbsp;&nbsp;&nbsp; ذكر :<input  disabled="disabled" type="radio" value="1" <?php echo set_radio('pi_gender', '1', $patient->pi_gender == '1'); ?>/>
                                أنثي:<input  disabled="disabled"  type="radio" value="0" <?php echo set_radio('pi_gender', '0', $patient->pi_gender == '0'); ?> /></td>
                              
                        </tr>
                        <tr class="alt">
                            <th rowspan="2">العنوان</th>
                            <td colspan="8" style="width: 50%">في تركيا :&nbsp;&nbsp;&nbsp;<span class="input-lg"><?= $patient->pi_turk_address; ?></span></td>
                            <td colspan="8" style="width: 50%">رقم الهاتف:&nbsp;&nbsp;&nbsp;<span class="input-lg"><?= $patient->pi_turk_phone; ?></span></td>
                            <td colspan="2">&nbsp;</td>
                        </tr>
                        <tr class="alt">
                            <td colspan="8" style="width: 50%">في سوريا:&nbsp;&nbsp;&nbsp;<span class="input-lg"><?= $patient->pi_syr_address; ?></span></td>
                            <td colspan="8" style="width: 50%">رقم الهاتف:&nbsp;&nbsp;&nbsp;<span class="input-lg"><?= $patient->pi_syr_phone; ?></span></td>
                            <td colspan="2">&nbsp;</td>
                        </tr>
                        <tr>
                            <th rowspan="2">معرف أو قريب</th>
                            <td colspan="8" style="width: 50%">الاسم:&nbsp;&nbsp;&nbsp;<span class="input-lg"><?= $patient->pi_relative_name; ?></span></td>
                            <td colspan="8" style="width: 50%">صلة القرابة:&nbsp;&nbsp;&nbsp;<span class="input-lg"><?= $patient->pi_relative_type; ?></span></td>
                            <td colspan="1">&nbsp;</td>
                        </tr>
                        <tr>
                            <td colspan="8" style="width: 50%">العنوان:&nbsp;&nbsp;&nbsp;<span class="input-lg"><?= $patient->pi_relative_address; ?></span></td>
                            <td colspan="8" style="width: 50%">رقم الهاتف:&nbsp;&nbsp;&nbsp;<span class="input-lg"><?= $patient->pi_relative_phone; ?></span></td>
                            <td colspan="1">&nbsp;</td>
                        </tr>
                        <tr class="alt">
                            <th rowspan="4">معلومات عن الحالة</th>
                            <td colspan="24" style="width: 100%">وصف مختصر للحالة :&nbsp;&nbsp;&nbsp;<span class="input-lg"><?= $patient->pi_ocurdesc; ?></span></td>
                        </tr>
                        <tr class="alt">
                            <td colspan="8" style="width: 100%">تاريخ حدوثها:&nbsp;&nbsp;&nbsp;<span class="input-lg"><?= date('Y-m-d',$patient->pi_ocurdate); ?></span></td>
                            <td colspan="10" style="width: 100%">مكان حدوثها:&nbsp;&nbsp;&nbsp;<span class="input-lg"><?= $patient->pi_ocurplace; ?></span></td>
                        </tr>
                        <tr class="alt">
                            <td colspan="5" style="width: 50%">إجراءات سابقة (مع ذكر الأماكن):</td>
                            <td colspan="13" style="width: 75%"><textarea cols="12" rows="3" disabled="disabled">
                                    <?= $patient->pi_steps; ?>
                                </textarea></td>
                        </tr>
                        <tr class="alt">
                            <td colspan="5" style="width: 25%">الوضع الحالي:</td>
                            <td colspan="13" style="width: 75%"><textarea cols="12" rows="3" disabled="disabled">
                                    <?= $patient->pi_current_sit; ?>
                                </textarea></td>
                        </tr>
                        <tr>
                            <th>تفويض</th>
                            <td colspan="16" height="50px">
                                
      أنا الموقع صاحب البيانات الموضحة في الاستمارة أفوض تجمع السلام السوري بإشراف الشيخ عدنان العرعور بمتابعة حالتي الطبية وإجراء اللازم وعليه أوقع" ..............................................</td>
                        </tr>
                    </table>

                    <h1 class="orange-flat-button">لإستعمال الإدارة الطبية</h1>
                    <table width="98%" border="1" align="center" cellpadding="0" cellspacing="0" class="app">

                        <tr class="alt">
                            <th>الأهمية</th>
                            <td style="width: 30%">التاريخ: <?= date('Y-m-d', $patient->pi_importance_date); ?></td>
                            
                            
                            <td colspan="7" style="width: 50%">طارئ<input disabled="disabled" type="radio" value="0" <?php echo set_radio('pi_importance', '0', $patient->pi_importance == '0'); ?>/>&nbsp;&nbsp;&nbsp;
                               مستعجل<input  disabled="disabled" type="radio" value="1" <?php echo set_radio('pi_importance', '1', $patient->pi_importance == '1'); ?>/>&nbsp;&nbsp;&nbsp;
                               عادي<input disabled="disabled" type="radio" value="2" <?php echo set_radio('pi_importance', '2', $patient->pi_importance == '2'); ?>/>&nbsp;&nbsp;&nbsp;
                               أخري<input disabled="disabled" type="radio" value="3" <?php echo set_radio('pi_importance', '3', $patient->pi_importance == '3'); ?>/></td>
                        </tr>
                        <tr>
                            <th>الفرقة الطبية</th>
                            <td colspan="5"><span class="input-lg"><?= $patient->pi_med_team; ?></span></td>
                        </tr>
                        <tr class="alt">
                            <th>التوجيه الطبي</th>
                            <td colspan="5" style="width: 85%"><span class="input-lg"><?= $patient->pi_guide_team; ?></span></td>
                        </tr>
                        <tr>
                            <th rowspan="2">الإيواء</th>
                            <td>المدة:</td><td><span class="input-lg"><?= $patient->pi_housing_date; ?></span></td>
                        </tr>
                        <tr>
                            <td>المرافقة:&nbsp;</td><td><span class="input-lg"><?= $patient->pi_housing_follow; ?></span></td>
                        </tr>
                        <tr class="alt" height="50px">
                            <td>&nbsp;</td>
                            <td>توقيع المدير الطبي:
                                &nbsp;&nbsp;.........................................</td>
                            <td>توقيع الفريق الطبي:
                                &nbsp;&nbsp;.............................................</td>
                        </tr>
                        <tr class="alt" height="50px">
                            <td>&nbsp;</td>
                            <td>&nbsp;</td>
                            <td>توقيع محرر الإستمارة:
                                &nbsp;&nbsp;.........................................</td>
                        </tr>
                    </table>
            </div>

        </div>
    </body>
</html>